…U knjizi „I had a black dog“, australijski pisac Matthew Johnstone nudi ilustrovanu priču o tome kako izgleda život sa depresijom. Autor koristi metaforu crnog psa da predstavi depresiju. Pas je u početku mali, ali stalno prisutan. Kako depresija postaje jača, pas postaje sve veći i teži. Crni pas „sjedi na prsima i pritiska grudi“, „ulazi u glavu“ i tamo stvara negativne misli, te pretvara dobre uspomene u loše…
Ovom metaforom dr Nikola Ćulafić, dječji psihijatar počinje razgovor za MNE magazin o depresiji kod djece i adolescenata. Dr Ćulafić je prvi dječji psihijatar u Crnoj Gori koji od 2017. godine radi kao dječiji i adolescentni psihijatar i psihoterapeut u Njemačkoj. Sada je načelnik Dnevne bolnice za djecu i mlade na Klinici za dječju i adolescentnu psihijatriju u Stiftung Liebenau (Meckenbeuren, Baden-Württemberg).
On kaže da depresiju kod djece i adolescenata možemo razumjeti, ne kao monolitnu dijagnozu ili izolovano osjećanje, već kao sindrom, kao skup različitih problema i simptoma koji se javljaju istovremeno i otežavaju mladim ljudima da se prilagode okruženju u kojem žive.
-U razumijevanju depresije često koristimo model trougla: misli – osjećanja – ponašanje. Naše misli utiču na emocije, osjećanja utiču na naše postupke, a ponašanje ponovo utiče na način na koji mislimo. Kod depresije ovaj krug postaje začaran: negativne misli dovode do negativnih osjećanja, ona utiču na povlačenje ili pasivnost u ponašanju, što zatim dodatno potvrđuje negativne misli o sebi i svijetu, i tako u krug. Depresija kod djece i adolescenata često se javlja epizodično, odnosno u fazama. Prosječno trajanje jedne depresivne epizode može biti i do osam mjeseci, sa periodima djelimičnog ili potpunog oporavka između epizoda, što ponekad može stvoriti utisak potpunog izlječenja-kaže dr Ćulafić.
Da li je posljednjih godina povećan broj djece i adolescenata kod kojih se dijagnostikuje depresija?
-Primjećuje se porast broja djece i adolescenata kod kojih se dijagnostikuje depresija. Jedno njemačko istraživanje pokazuje da je 2015. godine čak deset puta više djece mlađe od 15 godina i sedam puta više mladih ljudi uzrasta od 15 do 30 godina bilo bolnički liječeno zbog depresije nego 2000. godine. Ipak, ovaj porast ne znači nužno da se depresija danas javlja mnogo češće nego ranije, već da je prepoznavanje i dijagnostika depresije danas znatno bolja, te da postoji veća spremnost da se potraži stručna pomoć.
U kojem uzrastu se najčešće javlja i da li je češća kod dječaka ili kod djevojčica?
-Prema međunarodnim studijama, ukupna prevalencija depresije kod djece i adolescenata iznosi oko 5–6%. Procjenjuje se da do 10% adolescenata, uzrasta između 12 i 17 godina, razvije kliničku sliku depresivne epizode. U kasnijoj adolescenciji i ranoj odrasloj dobi (17–21 godina) taj procenat može biti i veći. U djetinjstvu se depresija dijagnostikuje približno podjednako često kod dječaka i djevojčica. Ulaskom u pubertet dolazi do promjene ovog odnosa, pa se depresija značajno češće dijagnostikuje kod djevojčica nego kod dječaka. Jedno od objašnjenja je različit način suočavanja sa psihološkim poteškoćama. Kod djevojčica se češće javljaju tzv. internalizujući poremećaji (npr. depresija, anksioznost), koji su usmjereni prema unutra i često ostaju skriveni. Kod dječaka su češći eksternalizujući poremećaji, koji se manifestuju kroz impulsivnost, agresivnost ili probleme u ponašanju, tako da depresivna problematika kod njih ponekad ostaje maskirana. Važno je naglasiti da depresija često predstavlja „posljednju stanicu“ na putu dugogodišnjeg psihološkog opterećenja i može biti povezana sa drugim poteškoćama koje su joj prethodile, kao što su traumatska iskustva, emocionalni poremećaji u djetinjstvu, poremećaj pažnje i hiperaktivnosti ili psihoza.
Iz Vašeg iskustva u praksi, šta najčešće uzrokuje depresiju kod mladih?
-Najčešće govorimo o kombinaciji unutrašnjih (bioloških) i spoljašnjih (psihosocijalnih) faktora. Neurobiološke teorije naglašavaju značaj genetske predispozicije, odnosno porodičnog nasljeđivanja sklonosti ka depresivnom reagovanju na stres. Ova naslijeđena vulnerabilnost ne mora dovesti do razvoja depresije, ali može predstavljati određenu osjetljivost koja se tokom života može „aktivirati“ u kontaktu sa različitim stresnim životnim događajima. Među najčešćim psihosocijalnim faktorima navode se porodični konflikti ili razvod roditelja, zanemarivanje ili zlostavljanje, gubitak bliske osobe, preseljenje, problemi u školi, vršnjačko nasilje, socijalna izolacija. U adolescenciji dodatnu ulogu mogu imati i razvojni izazovi-formiranje identiteta, povećani školski i društveni pritisci, kao i promjene u odnosima sa vršnjacima i porodicom. U praksi se najčešće ne radi o jednom uzroku, već o međudjelovanju više faktora koji zajedno povećavaju rizik za razvoj depresije.
Koji su simptomi koje okolina, prvenstveno roditelji mogu da prepoznaju kako bi potražili stručnu pomoć za dijete?
-Simptomi često zavise od razvojnog uzrasta. Tegobe mogu varirati po intenzitetu i postepeno se razvijati, a posebno je važno obratiti pažnju na to u kojoj mjeri utiču na svakodnevno funkcionisanje djeteta. Kod predškolske djece, treba obratiti pažnju na strahove koji nisu tipični za uzrast, poremećaje sna, smanjen apetit ali i na učestale somatske tegobe, kao što su česte infekcije ili opšti pad imuniteta. U osnovnoškolskom uzrastu depresija se često može manifestovati kroz povećanu razdražljivost, agresivnost ili povlačenje. Djeca se mogu žaliti na različite tjelesne tegobe, poput bolova u stomaku ili glavobolje, iako medicinski uzrok često nije jasno utvrđen. Kod adolescenata simptomi mogu biti izraženiji i uključivati loše samopouzdanje, povlačenje iz društvenih aktivnosti, zloupotrebu alkohola ili drugih psihoaktivnih supstanci, samopovređivanje ili izjave koje ukazuju na beznadežnost i subjektivni osjećaj patnje, poput misli da život nema smisla. Čest simptom kod mladih je i razdražljivost sa naglim promjenama raspoloženja tokom dana. Problemi sa spavanjem se javljaju kod oko 70% mladih koji razviju depresivnu epizodu, kao i poteškoće sa koncentracijom i smanjena motivacija za svakodnevne obaveze. Jedan od tipičnih simptoma depresije jeste dugotrajno sniženo raspoloženje koje traje duže od nekoliko nedjelja, često praćeno tugom, unutrašnjom napetošću i gubitkom osjećaja radosti u aktivnostima koje su ranije bile prijatne. Često su prisutne i negativne misli o sebi, poput „niko me ne voli“, „ništa mi ne polazi za rukom“ ili „ja sam kriv za sve“. Kao da kroz „negativne naočare“ posmatraju sebe i svijet oko sebe, pri čemu sve tumače na pesimističan način i umanjuju sopstvenu vrijednost. Roditelji bi trebalo da potraže savjetovanje ukoliko primijete da je kod djeteta došlo do gubitka energije i motivacije, povlačenja iz sporta i hobija, smanjenog interesovanja za aktivnosti koje su ranije bile važne, kao i ako dijete većinu vremena provodi pasivno pred ekranom bez interesovanja za druge aktivnosti.
Kako depresiju razlikovati od tuge, melanholije, potištenosti, razdražljivosti…?
-Kod depresije se javljaju i simptomi koji se ne očekuju u okviru uobičajenih prolaznih stanja tuge ili potištenosti, kao što su izražen osjećaj krivice, beznadežnost, suicidalne misli, pojačani strahovi, socijalno povlačenje ili značajan pad školskog uspjeha. Suicidalnost je 30 puta češća kod depresivnih adolescenata nego kod njihovih vršnjaka koji ne boluju od depresije. Vremenski kriterijum takođe ima važnu ulogu u razlikovanju. Dok prolazna potištenost ili razočaranje mogu trajati nekoliko sati ili dana, kod depresije se sniženo raspoloženje i gubitak interesovanja zadržavaju duže od dvije nedjelje i često su praćeni drugim simptomima, poput poremećaja spavanja, umora, poteškoća sa koncentracijom i gubitka motivacije. Upravo kombinacija trajanja simptoma, njihovog kvaliteta i uticaja na svakodnevno funkcionisanje pomaže da se depresija razlikuje od uobičajenih emocionalnih reakcija koje su dio normalnog razvoja.
Uz svjesnost da svaki pacijent zahtijeva individualan pristup, kako se liječi depresija?
-Važno je naučiti prepoznati kada se depresivna epizoda pojavi, razumjeti je i potražiti pomoć. Cilj liječenja nije nužno da „crni pas“ potpuno nestane, već da mlada osoba nauči kako da ga drži pod kontrolom i da ponovo uspostavi ravnotežu u svakodnevnom životu.
Psihoterapijski rad ima centralnu ulogu. Kroz psihoterapiju se radi na razumijevanju emocija, prepoznavanju negativnih obrazaca mišljenja i postepenom prekidanju „začaranog kruga“ misli, osjećanja i ponašanja. Jedan od važnih principa u radu sa depresivnim mladim ljudima jeste aktiviranje i postepeno vraćanje u svakodnevne aktivnosti. Postoji citat da je „doing something is the opposite of depression“, odnosno da aktivnost i uključivanje u život predstavljaju važan korak u oporavku. U slučajevima kada simptomi depresije dovedu do značajnog pada opšteg funkcionisanja ili kada postoji povećan rizik po zdravlje i život djeteta ili adolescenta, liječenje se može sprovoditi i u bolničkim uslovima. U tom okruženju mladi se postepeno motivišu da ponovo uspostave kontakt sa sopstvenim resursima, razvijaju otpornost (rezilijenciju), obnavljaju odnose sa vršnjacima i članovima porodice, te se postepeno vraćaju školskim obavezama i svakodnevnim aktivnostima. U određenim situacijama, kada su simptomi izraženiji, u liječenje se mogu uključiti i ljekovi, ali uvijek uz pažljivu procjenu i u kombinaciji sa psihoterapijskim pristupom.
Cilj psihoterapije je da pomogne djetetu ili adolescentu da bolje razumije sebe, te da razvije nove načine suočavanja sa životnim izazovima
Koji su izazovi pri procjeni da li je izbor u liječenju psihoterapija i/ili lijekovi?
-Pri donošenju odluke o načinu liječenja depresije kod djece i adolescenata važno je uzeti u obzir više faktora kao npr. težinu i trajanje tegoba, nivo narušenosti svakodnevnog funkcionisanja, prisustvo suicidalnih misli ili ponašanja, kao i porodične i socijalne okolnosti u kojima dijete odrasta. Cilj psihoterapije je da pomogne djetetu ili adolescentu da bolje razumije sebe, te da razvije nove načine suočavanja sa životnim izazovima. U tom smislu, depresivna kriza može predstavljati i razvojnu šansu, ne samo za dijete ili adolescenta, već i za cijelu porodicu. Zbog toga je rad sa roditeljima i porodicom neizostavan dio terapijskog procesa. U situacijama kada su simptomi depresije izraženiji, dugotrajniji ili kada značajno narušavaju svakodnevno funkcionisanje, u liječenje se mogu uključiti i lijekovi.
Jedna od metafora koja se ponekad koristi jeste da su lijekovi poput električnog bicikla. Oni ne ,,prelaze“ put umjesto nas, ali nam mogu pomoći da uz manje napora stignemo do željenog odredišta. Sprovedena istraživanja pokazuju da mladi ljudi koji uzimaju antidepresive često opisuju njihovo djelovanje kao veću otpornost na stres. Ovi lijekovi ne čine osobu automatski srećnom niti uklanjaju životne probleme, ali mogu dati više snage i stabilnosti da se sa njima nosimo.
Kako mogu da pomognu roditelji, vršnjaci, nastavnici?
-Postoji mnogo mitova o depresiji kod mladih. Često se mogu čuti floskule poput: „misli pozitivno“, „nije ti ništa, samo si tužna“, „imaš sve u životu“, „ne budi slabić“, „samo umišljaš i tražiš pažnju“ ili „ti si dijete, ne možeš imati depresiju“. Takve poruke, iako ponekad izrečene iz dobre namjere, mogu dodatno produbiti osjećaj nerazumijevanja i usamljenosti kod mladih koji se bore sa depresijom. Roditelji često nemaju potpuni uvid u život svoje djece. Dešava se da važne informacije o njihovim unutrašnjim borbama saznaju tek kada se pojavi ozbiljna kriza, ponekad čak i nakon pokušaja suicida. Upravo zato je otvorena i kontinuirana komunikacija jedan od najvažnijih zaštitnih faktora. Komunikacija sa djecom može se uporediti sa ishranom, dakle važno je voditi računa čime „hranimo“ njihov emocionalni svijet. To znači da je važno strpljivo ih saslušati, biti prisutan u njihovoj svakodnevici, provoditi vrijeme zajedno i reagovati na vrijeme, a ne tek kada problem postane masivan. Za roditelje, nastavnike i vršnjake najvažnije je ostati u odnosu povjerenja i prijateljstva sa mladom osobom koja se bori sa „crnim psom“. Pokazati iskrenu brigu, održavati redovan kontakt i jasno staviti do znanja da nisu sami u svojoj borbi često je važnije od samih riječi koje biramo u razgovoru. Podrška okoline ne znači rješavanje problema umjesto njih, već stvaranje sigurnog prostora u kojem mladi mogu potražiti pomoć kada im je potrebna.
„Misli pozitivno“, „nije ti ništa, samo si tužna“, „imaš sve u životu“, „ne budi slabić“, ili „ti si dijete, ne možeš imati depresiju“… Ovakve poruke, iako ponekad izrečene iz dobre namjere, mogu dodatno produbiti osjećaj nerazumijevanja i usamljenosti kod mladih koji se bore sa depresijom
Mladima su dostupni različiti sadržaji s društvenih mreža koji tretiraju i ovu problematiku, a kod kojih je često upitan autor, suština, a pogotovo savjeti koji im se nude. Vaš komentar?
-Digitalno doba je mladima otvorilo vrata ogromnog prostora informacija ali taj prostor često liči na veliku pijacu savjeta na kojoj svako može nešto da ponudi, bez provjere da li je to tačno ili korisno. Ponekad su ti sadržaji poput „brzih recepata za sreću“ i zvuče privlačno ali ne nude stvarna rješenja za složene životne probleme. Takvi sadržaji mogu stvoriti pogrešna očekivanja da se ozbiljni problemi, poput depresije, mogu riješiti jednostavnim „trikovima“ ili motivacionim porukama. Zato je važno razvijati kritičko mišljenje i digitalnu pismenost, kako bi mladi mogli razlikovati kvalitetne i stručne informacije od površnih sadržaja.
Šta možemo, kao zajednica sistemski, a šta na nivou porodice, uraditi u dijelu preventive?
-Važno je razumjeti da niko ne obolijeva od depresije potpuno sam za sebe. Depresija jedne mlade osobe rijetko ostaje samo njena priča, ona se širi na odnose sa porodicom, vršnjacima i školom. I obratno. Mentalno zdravlje djeteta ili adolescenta može se uporediti sa biljkom koja raste u određenom vrtu. Na njen rast ne utiče samo sama biljka, već i zemlja u kojoj raste, količina svjetlosti, vode i brige koju dobija. Na sličan način i mentalno zdravlje mladih ljudi oblikuju porodica, škola, vršnjačka grupa i šira zajednica. Kada je okruženje podržavajuće i stabilno, dijete ima veće šanse da razvije otpornost i zdrave načine suočavanja sa stresom. Ako je okruženje puno konflikata, pritiska ili nesigurnosti, tada se povećava i rizik za razvoj psiholoških poteškoća, uključujući depresiju. Na nivou zajednice, preventiva podrazumijeva ulaganje u sisteme podrške djeci i mladima: dostupnost školskih psihologa i pedagoga, edukaciju nastavnika o mentalnom zdravlju, razvoj programa socijalnih i emocionalnih vještina u školama, kao i smanjenje stigme vezane za traženje psihološke pomoći. Na nivou porodice, jedan od najvažnijih zaštitnih faktora jeste kvalitetan odnos između roditelja i djece a to bi podrazumijevalo otvorenu komunikaciju, osjećaj sigurnosti, podršku i razumijevanje. Djeci je potrebna struktura, ali i osjećaj da su prihvaćena i viđena u svojim emocijama. Najbolja preventiva je ulagati u resurse svakog djeteta i adolescenta, ulagati u njihove talente, interese, odnose sa vršnjacima, osjećaj pripadnosti. Upravo su ti resursi materijal iz kojeg nastaju pozitivne promjene i otpornost u suočavanju sa stresom.
Mn.M.
Foto: Privatna arhiva